Главная
ПУТЕВОЙ ЛИСТ Типовая межотраслевая форма № 4-П
Место для штампа                          организации Утверждена постановлением Госкомстата России
грузового автомобиля     от 28.11.97 № 78
(серия) Код
«   »     года Форма по ОКУД 0345005
Организация   по ОКПО  
(наименование, адрес и номер телефона)
Код Р а б о т а   в о д и т е л я   и   а в т о м о б и л я
Режим работы   операция время по графику нулевой пробег,
км
показание спидометра,
км
время фактическое,
число, месяц, ч. мин.
Колонна   число месяц ч. мин.
Бригада  
Марка автомобиля     1 2 3 4 5 6 7 8
Государственный номерной знак         Гаражный номер   выезд из гаража              
Водитель   Табельный номер   возвращение в гараж              
(фамилия, имя, отчество)
Удостоверение   Класс  
Лицензионная карточка стандартная, ограниченная Д в и ж е н и е  г о р ю ч е г о Время работы, ч. мин.
(ненужное зачеркнуть) прочее выдано остаток при сдано, л коэффициент изменения нормы
Регистрационный   Серия     
Прицеп 1   Государственный номерной знак   Гаражный номер   марка код марки выезде, л возвраще- нии, л спецоборудо- вания двигателя
(марка)     9 10 11 12 13 14 15 16 17
Прицеп 2   Государственный номерной знак Гаражный номер
(марка)                  
Сопровождающие лица:                    
ПОДПИСЬ
З А Д А Н И Е   В О Д И Т Е Л Ю   заправщика механика механика заправщика диспетчера
в чье распоряжение
(наименование и адрес заказчика)
время, ч. мин. количество            
прибытия убытия часов  ездок  
18 19 20 21 22   Автомобиль технически исправен   Особые отметки  
            Выезд разрешен. Механик      
            (подпись) (расшифровка подписи)  
Водительское удостоверение проверил, Автомобиль принял. Водитель      
задание выдал, выдать горючего   литров (подпись) (расшифровка подписи)  
Диспетчер     При возвращении автомобиль исправен  
(подпись) (расшифровка подписи) неисправен
Водитель по состоянию здоровья Сдал водитель     Принял механик    
к управлению допущен       (подпись) (расшифровка подписи) (подпись) (расшифровка подписи)
(должность) (подпись) (расшифровка подписи) Л  И  Н  И  Я     О  Т  Р  Е  З  А
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   
                          ТАЛОН ВТОРОГО ЗАКАЗЧИКА (заполняется в организации-владельца автотранспорта)                           ТАЛОН ПЕРВОГО ЗАКАЗЧИКА (заполняется в организации-владельца автотранспорта)
 К путевому    К путевому  
листу     от  «   »      года   листу     от  «   »      года  
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   
Результат по второ- му заказчику Время оплачивае- мое Езды Экспеди-тор Пробег Перепробег Тонны Т-км   Всего к оплате Результат по перво-
му заказчику
Время оплачивае- мое Езды Экспеди-тор Пробег Перепробег Тонны Т-км   Всего к оплате
всего с грузом всего с грузом
33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
Единица измерения ч. мин. ед. да/нет км км км т ткм   руб. коп. Единица измерения ч. мин. ед. да/нет км км км т ткм   руб. коп.
 Выполнено                   Х  Выполнено                   Х
 Тариф, руб. коп.                   Х  Тариф, руб. коп.                   Х
 К оплате, руб. коп.                      К оплате, руб. коп.                    
Таксировщик     Начальник эксплуатации     Таксировщик     Начальник эксплуатации    
(подпись) (расшифровка подписи) (подпись) (расшифровка подписи) (подпись) (расшифровка подписи) (подпись) (расшифровка подписи)